Pflegeversicherung

Pflegegeld, Schwerbehindertenausweis, Gerichtsverfahren, usw.
Martin

Pflegeversicherung

Beitragvon Martin » Mi, 20. Dez 2006, 19:59

Hallo Ihr lieben,

ich brauche mal einen Rat von euch. Unsere Lucia ist schwer behindert.
SMA (Typ 1), kann eigentlich ausser den Unterarmen und Händen nichts
selbst bewegen (doch kopfschüttelnd nein sagen ;-)). Seit März ist
Lucia auch Tracheotomiert und teilweise Beatmet. Der Schwestern vom
Pflegedienst als auch alle anderen die dazu eine Meinung haben, sagen
dass Lucia wie alle vergleichbaren Kinder in Pflegestufe 3 einzustufen ist.

Lucia war aber bis zur Tracheotomie nur in Pflegestufe 1 und wurde nach
dem entsprechenden Verschlimmerungsantrag in Pflegestufe 2 eingestuft.
Auch der Einspruch und das 2. Gutachten hatten daran keine Änderung
bewirkt. Eigentlich hatte es mir im Herbst gereicht und ich hatte schon mit
einer Anwältin Kontakt aufgenommen um dagegen gerichtlich vorzugehen.

Vor 2 Monaten ist dann ganz plötzlich meine Frau gestorben und ich stand
von jetzt auf gleich mit den beiden Kindern alleine da. Eine total
beschissene und schwierige Situation. Aber davon abgesehen, die
Krankenversicherung hat da total super reagiert. Die hatten 1 Stunde
nachdem ich dort angerufen hab und nur gesagt hab sie sollen sich mal
Gedanken machen wie wir das Problem, dass ich nochmal arbeiten muss und Lucia
aber auch irgendwie betreut werden muss, auf die Reihe bekommen können,
beim Pflegedienst angerufen und denen gesagt dass in der Übergangszeit
24 Stunden Pflegedienst genehmigt sind. Mittlerweile habe ich 12 Stunden
täglich Behandlungspflege dauerhaft genehmigt so dass ich in Ruhe arbeiten
gehen kann. Genauso verhalten sie sich zur Zeit bei allem, absolut loyal
und kulant. Sogar der E-Rolli für über 20 K wurde zumindest mündlich auf
Anhieb zugesagt, die sind jetzt noch ein bisschen Preise am Nachverhandeln
aber das wars.

Das Thema Klage gegen die Pflegeeinstufung lag die ganze Zeit jetzt auf Eis,
jetzt muss ich mir aber wieder Gedanken darum machen, da die möglich Frist
bald abläuft. Ich bin hin und her gerissen. Auf der einen Seite denke ich
eine solche Fehleinstufung kann nicht angehen, auf der anderen Seite hab ich
aber gar keine Lust mit Pauken und Trompeten gegen eine Versicherung mit der
ich eigentlich extrem zufrieden bin vor Gericht zu maschieren. Ich hab auch ein
bisschen Angst davor, dass sich die Versicherung nach so einem Prozess vielleicht
nicht mehr so einfach und unkomliziert verhalten wird.

Es ist auch total schwierig denke ich, da das ganze ja jetzt mit dem Pflegedienst
völlig verwischt. Wenn die tagsüber mit der Zwergin alleine sind, machen die ja
auch jede Menge Grundpflegerische Tätigkeiten so Nebenbei und ich kann auch
eigentlich nicht mehr ohne zu übertreiben die Zeiten halten, da zum Beispiel die
Krankengymnastik mittlerweile komplett Zuhause stattfindet, da es anders nicht
mehr zu realisieren wäre.

Wie würdet ihr mit dieser Versicherungproblematik umgehen?

ciao..
Martin

Gast

Beitragvon Gast » Do, 21. Dez 2006, 00:01

Hallo Martin
Als allererstes .. mein Herzliches Beileid für den Verlust deiner Frau & vor allem für deine kleine Maus den Verlust Ihrer Mama.
Ich bin sprachlos & ich weiß keine Worte werden euch trösten.

Eure Lösung bezgl. 12 Std Pflegedienst damit Du arbeiten kannst ist eine wunderbare Lösung; und das ist ja mal ehrliche Kulanz der KK.

Ich habe gerade für mich selber die Aktion mit dem MDK durch & da kann ich dir keinen Rat geben; denn das für und wieder ist wirklich sehr kompliziert.
Was rät dir denn dein Anwalt.

Reicht euch nicht ersteinmal 2 ... ist vieleicht eine dumme Frage aber würde sich detaliert viel für dich verändern ???

Ich bin ein spontaner Mensch & wenn Du irgendwann mal eine Auszeit brauchst & der Pflegedienst nicht kann ... ich bin eine Mama von einem ehemaligen Tracheostoma Kind ... Wenn du irgendwann Hilfe brauchst ... melde Dich bei mir

Euch beiden wünsche ich ein schönes Weihnachtsfest

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Beitragvon Nellie » Do, 21. Dez 2006, 08:25

Hallo Martin,

auch von mir herzliches Beileid. Wir haben vom Tod Deiner Frau schon auf DEinem Blog gelesen, das mein Mann auf seinem auch verlinkt hat. WIr hoffen sehr, dass Du irgendwie zurechtkommst und trotzdem nach vorne schauen kannst. Aber es klingt ja so.

Zum eigentlichen Problem: Wir haben auch keine 3, obwohl Linn nichts kann, also kein Drehen, Greifen, Sprechen, Fixieren, nichts eben. Und es liegt daran, dass sie eben noch zu jung ist und zuviele Minuten abgezogen bekommen hat und auch einiges vergessen wurde. Unser VdK-Anwalt hat Klage eingereicht. Vieles, was wir machen, ist Behandlungspflege und wird nicht angerechnet. Hast Du das Gutachten angefordert? Kennst Du die Pflegefibel bei www.REHAkids.de von MichaelK? Dort im Forum sitzen Experten in diesen Fragen, vielleicht schaust Du mal rein und stellst ne Anfrage.
Unser KK verhält sich mit oder ohne unser ständiges Widerspruch einlegen nicht anders und da sie manche Sachen eben auch nach Widerspruch ablehnen, müssen wir klagen.

Ihr könnt 24 h Pflegedienst bekommen, das ist auch vom BSG bereits entschieden worden: BSG, Urteil vom 10.11.2005 - Az: B3 KR 38/04 R
Schau mal z.B. hier: --> Urteil Da ist nur die Frage, ob Du das willst!

LG
Nellie
Nellie *1978 mit Linn *02/04 (mehrfachbehindert durch PCH-2, Sondenkind, Tracheostoma, nachts beatmet) und Ann *06/09
- Regionalleitung Thüringen der INTENSIVkinder zuhause e.V. -

Martin

Beitragvon Martin » Mo, 1. Jan 2007, 23:47

Hallo Nellie,

wie bereits gesagt, die Krankenversicherung ist extrem Kulant und Hilfsbereit.
Davon abgesehen dass die ohne auch den geringsten Widerspruch 12 Stunden tägliche
Behandlungspflege genehmigt haben, haben die auch schon 2 mal nachgefragt ob es
reicht oder ob ich mehr brauche.

Einzig bei der Pflegeeinstufung hängen wir auf der Stufe 2 fest, was ich als nicht
angemessen empfinde. Diese Einstufung wird aber auch nicht von der Krankenversicherung
vorgenommen sondern von Medicproof (MDK bei den privaten). Zu denen sagt unser
Sachbearbeiter bei der Krankenversicherung dass sie mit dem Laden genauso unglücklich
sind wie wir, aber durch den Verband verpflichtet sind von diesen die Gutachten erstellen
zu lassen. (Ich weiss aber jetzt nicht ob er das wirklich so meinte oder mich nur am
Telefon froh machen wollte :-))

Die Tage hab ich mich ausführlich mit meiner Schwester über das Thema unterhalten. Meine
Schwester arbeitet in einer Geriatrie und hatte in der Vergangenheit auch einiges wegen
Pflegeeinstufung bei alten Menschen mitbekommen. Meine Schwester sagt, dass das einfach
Konzept ist und eine Einstufung in Stufe 3 eigentlich nie ohne Gerichtsunterstützung
genehmigt wird. Da reicht dann zwar oft schon wenn Klage eingereicht wird und es wird
dann gleich eingelenkt, aber vorher bewegen die sich nicht. Da dies also einfach der
"normale" Antragsweg ist solle ich mir keine Gedanken darüber machen, dass sich die
Kv Aufgrund einer solchen Klage nicht mehr so Kulant zeigen würde, da die das als ganz
normal empfinden und eigentlich auch schon darauf warten.

Eine interesannte Meinung :-)

ciao
Martin

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Beitragvon Kornelia » Di, 2. Jan 2007, 15:22

Hallo Martin,
Deine Situation finde ich erschreckend und es tut mir sehr leid für Dich. Ich finde es jedoch toll, daß Du einen Weg gefunden hast, Euer Leben wieder in den Griff zu bekommen.

Korinna hat seit es die Pflegeversicherung gibt Pflegestufe 3, also auch schon ohne Tracheostoma und ohne PEG. Wir mussten hierfür nicht kämpfen, es wurde sofort ohne jegliches zutun genehmigt. Wir hatten einen tollen Arzt vom MDK.

Was mich jedoch zum Thema Pflegeversicherung auch mal interessieren würde: Wenn einem Behandlungspflege zustehtt muss man dann auch die Pflege abrechnen oder kann man auch nur Behandlungspflege abrechnen und Pflege anteilig auszahlen lassen? Diese Diskussion führe ich z.Zt. mit dem Pflegedienst, die die Behandlungspflege nicht komplett im genehmigten Rahmen abrechnen, da ja auch die Pflegeversicherung abgerechnet werden muss. Vielleicht hat ja jemand hiermit schon Erfahrung.

LG Kornelia
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Re: Pflegeversicherung

Beitragvon Giraffenmama » Di, 30. Mai 2017, 10:04

Hallo Ihr,

auch dieses Thema liegt schon eine Weile auf Eis, aber ich muss jetzt mal ganz blöd fragen... Ich habe genau das Thema wie Kornelia in ihrem letzten Beitrag, der ja aber schon 10 Jahre her ist. Ich verstehe nicht genau, wie das Pflegegeld und die Leistungen durch den PD mit Pflegeversicherung (SGB 11) und Krankenversicherung (SGB 5) zusammenhängt, zumal es innerhalb der PV ja auch noch die Kombinationsleistung gibt. Und dann gibt es ja wohl noch die Investitionskosten bei SGB 11, die der PD in Rechnung stellen muss...

Ich habe eine 12h-Verordnung mit mehreren Nachtdiensten, und mein neuer PD möchte am liebsten nur über SGB 5 abrechnen (ich nehme an, daran verdienen sie mehr als an der Grundpflege :-)) und gegenüber der KK angeben, dass sie mir die im etwaigen Ausnahmefall vorgenommenen Grundpflegetätigkeiten privat in Rechnung stellen, weil ich als Mutter die Grundpflege trotzdem vorrangig selbst übernehmen möchte. So würde ich im Pflegegeld nicht gekürzt werden und die bekämen über den SGB-5-Topf ihr Geld. Habt ihr damit Erfahrungen gesammelt? Wie macht das euer PD?

Ich finde im Internet keine richtig schöne Seite, wo ich das kompakt nachlesen kann. Vielleicht suche ich auch falsch. Habt ihr einen Tipp für mich, wo ich mal nachschlagen kann? Das ganze Thema hat bislang komplett mein alter PD für mich gesteuert, aber offenbar falsch, denn die haben mittlerweile Insolvenz angemeldet (das muss man bei dem Pflegenotstand erst einmal schaffen!) und richtig Ärger mit dem MDK und mehreren Krankenkassen. Das möchte ich beim nächsten Mal gern vermeiden bzw. das Thema selbst besser verstehen.

Liebe Grüße und schon einmal danke für eure Antworten! (Ich hoffe, es kommen welche...)
Anita
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Re: Pflegeversicherung

Beitragvon Cordula » Mi, 31. Mai 2017, 11:18

Ich rechne auch keine Grundpflege mehr ab, seit K. 1 Jahr alt war und nachts nichts mehr essen musste.
Auch ich mache alle Grundpflege selbst. arbeite nur 5 Stunden am Tag.
Im KiGa wird die Grundpflege (für alle Kinder) naturgemäss vom KiGa geleistet, wir also auch nicht vom PG
abgezogen. Es besteht also kein Grund für dich die Kombileistung zu beantragen, IMMER Geldleistung.

Die Zuordnung zu den SGB ist mir nicht geläufig, ist aber auch nicht wichtig, finde ich.
Dein PD rechnet über die KV häusliche Krankenpflege ab, auch als Begleitung im KiGa. So ist es m.E. auch für Dich am besten.
Welchen PG habt ihr denn nun ? Wen nSophie ziemlich fit ist und NUR aufgrund des TS eine permanente Begleitung braucht,
könnte es sein, dass sich ein Neuantrag für Euch lohnt. Bei uns war die automatische Überleitung schlechter als die Neubegutachtung.
Cordula mit 3 + K. (10/07, TS 03/08, Rachenfehlbildung)

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Re: Pflegeversicherung

Beitragvon Giraffenmama » Do, 1. Jun 2017, 10:18

Hallo Cordula,

lieben Dank für die Antwort. Das klingt ziemlich schlüssig. Mal schauen, ob ich das mit meiner KK regeln kann, die haben in unserer letzten Versorgung automatisch Kombinationsleistung unterstellt, ich bin mir aber nicht sicher, was mein alter Pflegedienst da genau an Unterlagen/ Anträgen eingereicht hat...

Wir haben zu Beginn des JAhres den Höhenstufungsantrag gestellt und nun den PG4, ab dem 18. Monat dann den PG3.

Viele Grüße!
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